Aktivitas/istirahat

Gejala:

Tanda:

□ kelelahan.

□ gelisah.

Sirkulasi

Tanda:

□ takikardia, berkeringat.

Eliminasi

Gejala:

Tanda:

□ urin berwarna teh.

□ feses berwarna pekat/lempung.

□ distensi abdomen.

□ teraba massa pada kuadran kanan atas.

Makanan/cairan

Gejala:

Tanda:

□ napsu makan menurun, tidak toleransi terhadap lemak dan makanan “pembentuk gas”; regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia.

□ anoreksia, mual/muntah.

□ adanya penurunan BB.

Keamanan

Tanda:

□ kulit kekuningan, pruritus.

□ kulit kering.

□ sklera kekuningan.

□ demam, menggigil.

□ kecenderungan perdarahan (kekurangan vit. K)

Pernapasan

Tanda:

□ peningkatan frekuensi pernapasan.

□ pernapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal.

Nyeri/Kenyamanan

Gejala:

Tanda:

□ Nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan.

□ kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.

□ nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit.

□ Nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan.

Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:

Rencana pemulangan:

□ kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu.

□ memerlukan dukungan dalam perubahan diet/penurunan BB.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Kaji distensi abdomen, sering bertahak, berhati-hati, menolak bergerak.

□ Perkirakan/hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang napsu makan sampai minimal.

□ Timbang sesuai indikasi.

□ Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distres, dan jadwal makan yang disukai.

□ Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

□ Berikan kebersihan oral sebekum makan.

□ Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran.

□ Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.

Tanda non-verbal ketidaknyamanan, berhubungan dengan gagguan pencernaan, nyeri gas.

Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.

Mengawasi keefektifan rencana diet.

Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.

Untuk meningkatkan napsu makan, dan menurunkan mual.

Mulut yang bersih meningkatkan napsu makan.

Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Catatan: mungkin dikontraindikasikan bila menyebabkan pembentukan gas/ketidaknyamanan gaster.

Membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen. Mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi (contoh pneumonia, tromboflebitis).

Kolaborasi:

□ Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.

□ Mulai diet cair rendah lemak setelah selang NG dilepas.

□ Tambahkan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas (contoh: bawang, kol, jagung) dan makanan/minuman tinggi lemak (contoh mentega, makanan gorengan, kacang).

□ Berikan garam empedu, contoh Biliron; Zanchol; asam dehidrokolik (Decholin), sesuai indikasi.

□ Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/protein serum, kadar transverin.

□ Berikan dukungan nutrisi total sesuai kebutuhan.

Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat.

Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna dalam mencegah kekambuhan.

Memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.

Meningkatkan pencernaan dan absorbsi lemak, vitamin larut dalam lemak, kolesterol.

Memberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/keefektifan terapi.

Makanan pilihan diperlukan tergantung pada derajat ketidakmampuan/kerusakan kandung empedu dan kebutuhan istirahat gaster yang lama.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang lembut dan longgar (katun).

□ Ganti linen dengan linen yang lembut secara teratur.

□ Jaga temperatur ruangan agar tetap sejuk.

□ Mandikan klien dengan air hangat-hangat kuku, hindari sabun alkalin, gunakan lotion dengan sering.

Pakaian yang kasar merangsang gatal.

Linen yang kasar merangsang gatal.

Ruangan yang panas merangsang pengeluaran keringat dan gatal.

Mengurangi gatal, dan menjaga kelembutan kulit.

Kolaborasi:

□ Berikan cholestyramin.

□ Berikan antihistamin.

□ Berikan phenobarbital.

Membuat pelepasan garam empedu di usus halus, sehingga dapat dieksresikan.

Mengurangi/menghilangkan gatal.

Meningkatkan aliran empedu.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Yakinkan klien bahwa keadaan ini hanyalah sementara.

□ Anjurkan/ bantu personal hygiene klien.

□ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang perubahan pada tubuhnya.

Menurunkan cemas, memberikan harapan pada klien untuk cepat sembuh.

Rasa segar dan bersih meningkatkan rasa percaya diri klien.

Ekspresi emosi membantu klien menerima keadaannya.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Dorong klien untuk bertanya tentang keadaan dirinya, pengobatan, dan kemajuan yang dialami.

□ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang perubahan pada tubuhnya.

□ Anjurkan klien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh susu segar, es krim, mentega, makanan goring, kacang polong, bawang, minuman karbonat).

□ Anjurkan istirahat pada posisi semi-Fowler setelah makan.

Menurunkan cemas, memberikan informasi yang tepat pada klien.

Ekspresi emosi membantu klien menerima keadaannya.

Mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.

Meningkatkan aliran empedu dan relaksasi umum selama proses pencernaan awal.

Aktivitas/istirahat

Gejala:

□ kelemahan dan/atau keletihan

□ perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur mis., nyeri, ansietas, berkeringat malam.

□ keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan.

□ pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi.

Sirkulasi

Gejala:

Kebiasaan:

□ palpitasi, nyeri dada pengerahan kerja.

□ perubahan pada TD.

Integritas ego

Gejala:

Tanda:

□ faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara menangani stres (mis., merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spiritual).

□ masalah tentang perubahan dalam penampilan mis., alopesia, lesi cacat, pembedahan.

□ menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.

□ menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi

Gejala:

Tanda:

□ perubahan dalam pola defekasi mis., darah pada feses, nyeri pada defekasi.

□ perubahan eliminasi urinarius, mis., nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.

□ perubahan pada bising usus, distensi abdomen.

Makanan/cairan

Gejala:

Tanda:

□ kebiasaan diet buruk (mis., rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan pengawet).

□ anoreksia, mual/muntah.

□ intoleransi makanan.

□ perubahan pada BB; penurunan BB hebat, kaheksia, berkurangnya massa otot.

□ perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema.

Neurosensori

Gejala:

□ pusing, sinkope.

Nyeri/kenyamanan

Gejala:

□ tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi mis., ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).

Pernapasan

Gejala:

□ merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok).

Keamanan

Gejala:

Tanda:

□ pemajanan pada kimia toksik.

□ pemajanan matahari lama/berlebihan.

□ demam.

□ ruam kulit, ulserasi.

Seksualitas

Gejala:

□ masalah seksual mis., dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan.

□ nuligravida lebih dari usia 30 tahun.

□ multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini. Herpes genital.

Interaksi sosial

Gejala:

□ ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung.

□ riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasaan di rumah, dukungan, atau bantuan).

□ masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran.

Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:

Pertimbangan:

Rencana pemulangan:

□ riwayat kanker pada keluarga mis., ibu atau bibi dengan kanker serviks.

□ sisi primer: penyakit primer ditemukan/didiagnosis.

□ penyakit metastatic: sisi tambahan yang terlibat; bila tidak ada, riwayat alamiah dari primer akan memberikan informasi penting untuk mencari metastatik.

□ riwayat pengobatan: pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.

Diagnosis menunjukkan rerata lama dirawat: tergantung pada sistem khusus yang terkena dan kebutuhan terapeutik. Rujuk pada sumber-sumber yang tepat.

Memerlukan bantuan dalam keuangan, obat-obatan/pengobatan, perawatan kanker/alat perawatan, transportasi, belanja makanan dan persiapan, perawatan diri, mengurus rumah/tugas pemeliharaan, pengawasan untuk perawatan anak, perubahan pada fasilitas tinggal/hospice.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Pantau tanda vital; palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisisan kapiler; kaji keluaran/karakteristik urin. Evaluasi perubahan mental.

□ Inspeksi balutan dan pembalut perineal, perhatikan warna, jumlah, bau drainase. Timbang pembalut dan bandingkan dengan berat kering, bila pasien mengalami perdarahan hebat.

□ Ubah posisi pasien dan dorong batuk sering dan latihan napas dalam.

□ Hindari posisi Fowler tinggi dan tekanan di bawah lutut atau menyilangkan kaki.

□ Bantu/instruksikan latihan kaki dan telapak dan ambulasi sesering mungkin.

□ Periksa tanda Homan. Perhatikan eritema, pembengkakan ekstremitas, atau keluhan nyeri dada tiba-tiba pada dispnea.

Indikator keadekuatan perfusi sistemik, kebutuhan cairan/darah, dan terjadinya komplikasi.

Memperkirakan pembuluh darah besar untuk sisi operasi dan/atau potensial perubahan mekanisme pembekuan meningkatkan risiko perdarahan pascaoperasi.

Mencegah stasis sekresi dan komplikasi pernapasan.

Menimbulkan stasis vena dengan meningkatkan kongesti pelvic dan pengumpulan darah dalam ekstremitas, potensial risiko pembentukan trombus.

Gerakan meningkatkan sirkulasi dan mencegah komplikasi stasis.

Mungkin indikasi terjadinya tromboflebitis/emboli paru.

Kolaborasi:

□ Berikan cairan IV, produk darah sesuai indikasi.

□ Pakaikan stoking antiemboli.

□ Bantu/dorong penggunaan spirometri insentif.

Menggantikan kehilangan darah mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi jaringan.

Membantu aliran balik vena; menurunkan stasis dan risiko trombisis.

Meningkatkan ekspansi paru/meminimalkan atelektasis.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Pantau masukan makanan setiap hari, biarkan pasien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai indikasi.

□ Ukur tinggi, BB, dan ketebalan lipatan kulit trisep (atau pengukuran antropometrik lain sesuai indikasi). Pastikan jumlah penurunan BB saat ini. timbang BB setiap hari atau sesuai indikasi.

□ Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrien, dengan masukan cairan adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan makan sering/lebih sedikit yang dibagi-bagi dalam sehari.

□ Nilai diet sebelumnya dan segera setelah pengobatan mis., makanan bening, cairan dingin, krakers kering, roti panggang, minuman berkarbonat. Berikan cairan 1 jam sebelum atau 1 jam setelah makan.

□ Kontrol faktor lingkungan (mis., bau kuat/tidak sedap atau kebisingan). Hindari makanan terlalu manis, berlemak, atau pedas.

□ Ciptakan suasana makan malam yang menyenangkan, dorong pasien untuk berbagi makanan dengan keluarga/teman.

□ Dorong penggunaan teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan sedang sebelum makan.

□ Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.

□ Dorong komunikasi terbuka mengenai masalah anoreksia.

□ Berikan antiemetic pada jadwal reguler sebelum/selama dan setelah pemberian agen antineoplastik dengan sesuai.

□ Evaluasi keefektifan antiemetik.

□ Hematest feses, sekresi lambung.

Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi nutrisi.

Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein-kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometrik kurang dari normal.

Kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan, begitu juga cairan (untuk menghilangkan produk sisa). Suplemen dapat memainkan peran penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein adekuat.

Keefektifan penilaian diet sangat individual dalam penghilangan mual pascaterapi. Pasien harus mencoba untuk menemukan solusi/kombinasi terbaik.

Dapat mentriger respons mual/muntah.

Membuat waktu makan lebih menyenangkan, yang dapat meningkatkan masukan.

Dapat mencegah awitan atau menurunkan beratnya mual, penurunan anoreksia, dan memungkinkan pasien meningkatkan masukan oral.

Mual/muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berspons terhadap obat antiemetik. Perubahan lingkungan pengobatan atau rutinitas pasien pada hari pengobatan mungkin efektif.

Sering sebagai sumber distres emosi, khususnya untuk orang terdekat yang menginginkan untuk memberi makan pasien dengan sering. Bila pasien menolak, orang terdekat dapat merasakan ditolak/frustrasi.

Mual/muntah paling menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan stres.

Individu berespons secara berbeda pada semua obat-obatan. Antiemetik firstine mungkin tidak bekerja, memerlukan perubahan pada atau kombinasi terapi obat.

Terapi tertentu (mis., antimetabolit) menghambat pembaharuan lapisan sel-sel epitel saluran GI, yang dapat menyebabkan perubahan yang direntang dari eritem ringan sampai ulserasi berat dengan perdarahan.

Kolaborasi:

□ Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis., jumlah limfosit total, transferin serum, dan albumin.

Berikan obat-obatan sesuai indikasi:

□ Fenotiazin mis., proklorperazin (Compazine), tietilperazin (Torecan); antidopaminergik, mis., metoklorpramid (Reglan), ondansetron (Zofran); antihistamin mis., difenhidramin (Benadryl).

□ Kortikosteroid mis., deksametazon (Decadron); kanabinoid mis., 9-tetrahidrokanabinol; benzodiazepine mis., diazepam (Valium).

□ Vitamin, khususnya A, D, E, dan B₆.

□ Antasid.

□ Rujuk pada ahli diet/tim pendukung nutrisi.

□ Pasang/pertahankan selang NG atau pemberian makan untuk makanan enteral, atau jalur sentral untuk hiperalimentasi parenteral bila diindikasikan.

Membantu mengidentifikasi derajat keidakseimbangan biokimia/malnutrisi dan mempengaruhi pilihan intervensi diet. Catatan: pengobatan anti kanker dapat juga mengubah pemeriksaan nutrisi sehingga semua hasil harus diperbaiki dengan status klinis pasien.

Kebanyakan antiemetik bekerja untuk mempengaruhi stimulasi pusat muntah sejati dan kemoreseptor mentriger agen zona juga bertindak secara perifer untuk menghambat peristaltik balik.

Terapi kombinasi (mis., Torecan dengan Decadron atau Valium) seringkali lebih efektif daripada agen tunggal.

Mencegah kekurangan karena penurunan absorpsi vitamin larut dalam lemak. Defisiensi B₆ dapat memperberat/mengeksaserbasi depresi, peka rangsang.

Meminimalkan iritasi lambung dan mengurangi risiko ulserasi mukosa.

Memberikan rencana diet khusus untuk memenuhi kebutuhan individu dan menurunkan masalah berkenaan dengan malnutrisi protein/kalori dan defisiensi mikronutrien.

Pada adanya malnutrisi berat (mis., kehilangan BB 25%-30% dalam 2 bulan), atau pasien telah dipuasakan selama 5 hari dan tidak mungkin untuk mampu makan selama 2 minggu, pemberian makan per selang atau NPT mungkin perlu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Catatan: NPT digunakan dengan kewaspadaan yang dihubungkan dengan peningkatan lebih dari 4 kali lipat pada risiko infeksi signifikan.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Tentukan riwayat nyeri, mis., lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 1-10), dan tindakan penghilangan yang dilakukan.

□ Evaluasi/sadari terapi tertentu mis., pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan pasien/orang terdekat apa yang diharapkan.

□ Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis., reposisi, gosokan punggung) dan aktivitas hiburan (mis., musik, televisi).

□ Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (mis., teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi), tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.

□ Evaluasi penghilangan nyeri/kontrol. Nilai aturan pengobatan bila perlu.

Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan: pengalaman nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respons fisik dan emosional.

Ketidaknyamanan rentang luas adalah umum (mis., nyeri insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala) tergantung pada prosedur /agen yang digunakan.

Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.

Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol.

Tujuannya adalah kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.

Kolaborasi:

□ Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan dokter.

□ Berikan analgesik sesuai indikasi, mis., Brompton’s cocktail, metadon, atau campuran narkotik IV khusus. Berikan hanya untuk memberikan analgesik dalam sehari. Ubah dari analgesik kerja pendek menjadi kerja panjang bila diindikasikan.

□ Berikan/ instruksikan penggunaan PCA (analgesik yang dikontrol sendiri oleh pasien) dengan tepat.

□ Siapkan/ bantu dalam prosedur mis., blok saraf, kordotomi, mielotomi komisura.

Rencana terorganisasi mengembangkan kesempatan untuk control nyeri. Terutama dengan nyeri kronis, pasien/orang terdekat harus aktif menjadi partisipan dalam manajemen nyeri di rumah.

Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respons individual berbeda. Saat perubahan penyakit/ pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan. Catatan: adiksi atau ketergantungan pada obat bukan masalah.

Analgesia dikontrol pasien sehingga pemberian obat tepat waktu, mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri, sering pada dosis total rendah akan diberikan melalui metode konvensional.

Mungkin digunakan dalam nyeri berat yang tidak berespons pada tindakan lain.

Aktivitas/istirahat

Gejala:

Tanda:

□ perasaan tidak enak (malaise).

□ keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya.

□ ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak.

□ hipotonia.

Sirkulasi

Gejala:

Tanda:

□ adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung.

□ tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor).

□ takikardia, disritmia (pada fase akut), seperti disritmia sinus.

Eliminasi

Tanda:

□ adanya inkontinensia dan/atau retensi.

Makanan/cairan

Gejala:

Tanda:

□ kehilangan napsu makan.

□ kesulitan menelan (pada periode akut).

□ anoreksia, muntah.

□ turgor kulit jelek, membran mukosa kering.

Higiene

Tanda:

□ ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut).

Neurosensori

Gejala:

Tanda:

□ sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat).

□ parestesia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial). Hiperalgesia/meningkatnya sensitivitas pada nyeri (meningitis). Timbul kejang.

□ gangguan dalam penglihatan, seperti diplopia (fase awal dari beberapa infeksi).

□ fotofobia.

□ ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.

□ adanya halusinasi penciuman/sentuhan.

□ status mental/tingkat kesadaran; letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan halusinasi.

□ kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan.

□ afasia/kesulitan dalam berkomunikasi.

□ mata (ukuran/reaksi pupil); unisokor atau tidak berespons terhadap cahaya (peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak-gerak terus-menerus).

□ ptosis (kelopak mata atas jatuh). Karakteristik fasial: perubahan pada fungsi motorik dan sensorik (saraf cranial V dan VII terkena).

□ kejang umum atau lokal, kejang lobus temporal. Otot mengalami hipotonia/flaksid paralisis (fase akut).

□ hemiparese atau hemiplegia.

□ tanda Brudzinski dan/atau tanda Kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningeal (fase akut).

□ rigiditas nukal (iritasi meningeal).

□ refleks tendon dalam: terganggu, Babinski posotif.

□ refleks abdominal menurun/tidak ada; refleks kremastetik pada laki-laki menghilang.

Pernapasan

Gejala:

Tanda:

□ adanya riwayat infeksi sinus atau paru.

□ peningkatan kerja pernapasan (episode awal).

□ perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah.

Keamanan

Gejala:

Tanda:

□ adanya riwayat infeksi saluran napas/infeksi lain, meliputi: mastoiditis, telinga tengah, sinus, abses gigi; infeksi pelvis, abdomen atau kulit; fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/cidera kepala, anemia sel sabit.

□ imunisasi yang baru saja berlangsung; terpajan pada meningitis, terpajan oleh campak, chicken-pox, herpes simpleks, mononukleus, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.

□ gangguan penglihatan/pendengaran.

□ suhu meningkat, diaphoresis, menggigil.

□ adanya rash, purpura menyeluruh, perdarahan subkutan.

□ kelemahan secara umum; tonus otot flaksid atau spastic; paralisis atau paresis.

□ gangguan sensasi.

Nyeri/kenyamanan

Gejala:

Tanda:

□ sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan; leher/punggung kaku; nyeri pada gerakan okular, fotosensitivitas, sakit; tenggorok nyeri.

□ tampak terus terjaga, perilaku distraksi/gelisah. Menangis/mengaduh/mengeluh.

Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:

Pertimbangan:

Rencana pemulangan:

□ hipersensitif terhadap obat (meningitis non-bakteri).

□ masalah medis sebelumnya, seperti penyakit kronis/gangguan umum, alkoholisme, diabetes mellitus, splenoktomi, implantasi pirau ventrikel.

Diagnosis menunjukkan rerata lama dirawat: 8,4 hari.

Mungkin membutuhkan bantuan pada semua bidang, meliputi perawatan diri dan mempertahankan tugas/pekerjaan rumah.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan.

□ Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai kebutuhan.

□ Pantau suhu secara teratur. Catat adanya tanda-tanda klinis dari proses infeksi.

□ Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkembangnya nadi yang tidak teratur/disritmia atau demam yang terus-menerus.

□ Auskultasi suara napas. Pantau suara pernapasan dan usaha pernapasan.

□ Ubah posisi pasien secara teratur dan anjurkan untuk melakukan napas dalam.

□ Catat karakteristik urine: warna, kejernihan, dan bau.

□ Identifikasi kontak yang berisiko terhadap perkembangan proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan.

Pada fase awal infeksi meningitis meningokokus, isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui/dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan risiko penyebaran pada orang lain.

Menurunkan risiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi (mis., pada individu yang mengalami infeksi saluran napas atas).

Terapi obat biasanya akan diberikan terus selama kurang dari lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis yang terus-menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu/berbulan-bulan atau terjadi penyebaran patogen secara hematogen/sepsis.

Infeksi sekunder seperti miokarditis/perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut.

Adanya ronki/mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernapasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.

Memobilisasi sekret dan meningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan risiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.

Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan risiko terhadap infeksi kandung kemih/ginjal/awitan sepsis.

Orang-orang dengan kontak pernapasan memerlukan terapi antibiotika profilaksis untuk mencegah penyebaran infeksi.

Kolaborasi:

□ Berikan terapi antibiotika IV sesuai indikasi: Penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin.

Obat yang dipilih tergantung pada tipe infeksi dan sensitivitas individu. Catatan: Obat intratekal mungkin diindikasikan untuk basilus Gram-negatif, jamur, amuba.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal.

□ Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.

□ Kaji adanya rigiditas nukal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejang.

□ Pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari hipertensi sistolik yang terus menerus dan tekanan nadi yang melebar.

□ Pantau frekuensi/irama jantung.

□ Pantau pernapasan, catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernapasan Cheyne-Stokes.

□ Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut, lakukan kompres hangat jika ada demam. Tutupi ekstrimitas dengan selimut ketika selimut hipotermia digunakan.

□ Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membran mukosa.

□ Bantu pasien untuk berkemih/membatasi batuk, muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas selama pergerakan/perpindahan di tempat tidur.

□ Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti masase di punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.

□ Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamaya tindakan tersebut.

□ Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan.

Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.

Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral.

Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal dan mungkin juga terjadi dalam periode akut atau penyembuhan dari trauma otak.

Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral lokal atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolik (tekanan nadi yang melebar).

Perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardi) dan disritmia dapat terjadi, yang mencerminkan trauma/tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasari.

Tipe dari pola pernapasan merupakan tanda yang berat dari adanya peningkatan TIK/daerah serebral yang terkena dan mungkin merupakan indikasi perlunya untuk melakukan intubasi dengan disertai pemasangan ventilator mekanik.

Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus. Terjadi peningkatan kebutuhan metabolism dan konsumsi oksigen (terutama dengan menggigil), yang dapat meningkatkan TIK.

Hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan risiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun/munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral. Catatan: SIADH mungkin akan terjadi, yang berpotensi untuk terjadinya retensi cairan dengan terbentuknya edema dan penurunan pengeluaran urine.

Aktivitas seperti ini akan meningkatkan tekanan intratorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Ekshalasi selama perubahan posisi tersebut dapat mencegah pengaruh maneuver valsava.

Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.

Mencegah kelelahan berlebihan. Aktivitas yang dilakukan secara terus menerus dapat meningkatkan TIK dengan menghasilkan akumulatif stimulus.

Mendengarkan suara yang menyenangkan dari orang terdekat/keluarga tampaknya menimbulkan pengaruh relaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat menurunkan TIK.

Kolaborasi:

□ Tinggikan kepala TT sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala pasien tetap berapa posisi netral.

□ Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus. Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik/elektrolit sesuai indikasi.

□ Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.

□ Berikan selimut hipotermi.

Berikan obat-obatan sesuai indikasi:

□ Steroid; dekstametason, metilprednison (Medrol).

□ Klorpomasin (Thorazine).

□ Asetaminofen (Tylenol), baik oral maupun rektal.

Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK.

Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK. Restriksi cairan mungkin diperlukan untuk mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurunkan edema serebral terutama saat munculnya SIADH.

Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk/meningkatkan iskemia serebral.

Membantu dalam mengontrol/ menstabilkan peningkatan suhu ekstrem, menurunkan kebutuhan metabolik/risiko kejang dan meningkatkan keamanan pasien.

Dapat menurunkan permeabilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga menurunkan risiko terjadinya ‘fenomena rebound’ ketika menggunakan manitol.

Obat pilihan dalam mengatasi kelainan postur tubuh atau menggigil yang dapat meningkatkan TIK. Catatan: Obat ini dapat menurunkan ambang kejang atau sebagai pencetus terjadinya toksisitas dilantin.

Menurunkan metabolisme seluler/menurunkan konsumsi oksigen dan risiko kejang.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri:

□ Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.

□ Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting.

□ Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata.

□ Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, seperti kepala agak tinggi sedikit.

□ Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu.

□ Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung jika tidak ada demam.

Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.

Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

Meningkatkan vasokonstriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri.

Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut.

Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.

Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit/rasa tidak nyaman.

Kolaborasi:

□ Berikan analgesik, seperti asetaminofen, kodein.

Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat. Catatan: narkotik mungkin merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidakakuratan dalam pemeriksaan neurologis.