IKTERUS OBSTRUKTIF

I. PENGERTIAN

Ikterus adalah suatu keadaan dimana jaringan berwarna kekuning-kuningan akibat deposisi bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah mencapai 2 mg/dL. Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebut terjadi regurgitasi bilirubin ke dalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus (Anonim, 2008).

Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula vateri (Sherly, 2008). Dengan demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice/ kekuningan yang disebabkan oleh obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum.

II. ETIOLOGI

Sherly dkk, 2008 menyatakan ikterus obstruktif disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif intrahepatik yaitu:

1. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit hepatoseluler, seperti Steatohepatitis, hepatitis virus akut A, hepatitis B atau dengan ikterus dan fibrosis, sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat.

2. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan duktopenia seperti sindrom Alagille’s, kolestatik familial progresif tipe 1, “non sindromic bile duct paucity”, obat-obatan hepatotoksik, reaksi penolakan kronik setelah transplantasi hati, dan stadium lanjut dari sirosis bilier primer.

Penyebab dari ikterus obstruktif ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu:

a) Kolestasis yang berhubungan dengan kerusakan kandung empedu yaitu stadium lanjut sirosis bilier primer, dan obat-obat hepatotoksik.

b) Kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti batu duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis, karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.

III. PATOFISIOLOGI

Diagram metabolisme bilirubin dalam Tarigan, 2003 sebagai berikut:

Besi/Fe

Bilirubin Indirek (tidak larut dalam air)

GLOBIN

ERITROSIT

HEMOGLOBIN

HEM

Terjadi dalam limfa

Bilirubin berikatan dengan albumin

Melalui hati

											Terjadi dalam plasma darah
	Bilirubin berikatan dengan glukoronat/gula residu

Melalui Duktus Biliaris

Dari kandung empedu ke duodenum

Bilirubin Direk (larut dalam air)

Terjadi di hati

Bilirubin Direk diekskresi ke kandung empedu

Bilirubin Direk diekskresi melalui urin & feses

Obstruksi yang terjadi menghalangi aliran bilirubin di hati atau dari kandung empedu ke jejunum. Hal ini mengakibatkan terjadinya regurgitasi bilirubin ke dalam aliran darah, sehingga kadar bilirubin dalam darah meningkat, dan menyebabkan tanda dan gejala klinis.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari ikterus obstruktif ialah sklera berwarna kuning, kulit kekuning-kuningan, feses berwarna pekat, urin berwarna teh, pruritus, fatik, dan anoreksia (Black, 1997).

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Peningkatan level bilirubin direk (terkonjugasi) (> 0,4 mg/ml), Normal = 0,1-0,3 mg/ml.

b. Peningkatan level bilirubin indirek (tak terkonjugasi) (> 0,8 mg/ml), Normal = 0,2-0,8 mg/ml.

c. Tidak adanya bilirubin dalam urin atau peningkatan bilirubin urin (konsentrasi tinggi dalam darah).

d. Peningkatan urobilinogen (> 4 mg/24 jam) tergantung pada kemampuan hati untuk mengabsorbsi urobilinogen dari sistem portal, Normal = 0-4 mg/hari.

e. Menurunnya urobilinogen fekal (< 40 mg/24 jam), Normal = 40-280 mg/hari, karena tidak mencapai usus.

f. Peningkatan alkalin fosfat dan level kolesterol karena tidak dapat diekskresi ke kandung empedu secara normal.

g. Pada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan level kolesterol mengindikasikan ketidakmampuan hati untuk mensintesisnya.

h. Peningkatan garam empedu yang menyebabkan deposisi di kulit, sehingga menimbulkan pruritus.

i. Pemanjangan waktu PTT (Prothrombin Time) (> 40 detik) dikarenakan penurunan absorbsi vitamin K.

VI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan ikterus obstruktif ialah dengan pembedahan membuang penyebab obstruksi. Pembedahan eksplorasi dilakukan untuk mendiagnosa apakah obstruksi disebabkan oleh batu kandung empedu atau tumor. Apabila disebabkan oleh adanya karsinoma (biasanya pada kepala pankres), ahli bedah mungkin akan membuat bypass dari kandung empedu ke jejunum (Black, 1997).

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian.

Aktivitas/istirahat Gejala: Tanda:	□ kelelahan. □ gelisah.
Sirkulasi Tanda:	□ takikardia, berkeringat.
Eliminasi Gejala: Tanda:	□ urin berwarna teh. □ feses berwarna pekat/lempung. □ distensi abdomen. □ teraba massa pada kuadran kanan atas.
Makanan/cairan Gejala: Tanda:	□ napsu makan menurun, tidak toleransi terhadap lemak dan makanan “pembentuk gas”; regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia. □ anoreksia, mual/muntah. □ adanya penurunan BB.
Keamanan Tanda:	□ kulit kekuningan, pruritus. □ kulit kering. □ sklera kekuningan. □ demam, menggigil. □ kecenderungan perdarahan (kekurangan vit. K)
Pernapasan Tanda:	□ peningkatan frekuensi pernapasan. □ pernapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal.
Nyeri/Kenyamanan Gejala: Tanda:	□ Nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan. □ kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan. □ nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit. □ Nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan.
Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Rencana pemulangan:	□ kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu. □ memerlukan dukungan dalam perubahan diet/penurunan BB.

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:

· Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan.

· Kerusakan integritas kulit.

· Gangguan citra tubuh.

· Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan.

b. Diagnosis.

a. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d penurunan napsu makan; gangguan pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi aliran empedu.

Kemungkinan dibuktikan oleh:

□ keluhan masukan makanan tidak adekuat; perubahan sensasi pengecap, kehilangan minat pada makanan, ketidakmampuan untuk mencerna yang dirasakan/aktual.

□ BB 20% atau lebih dibawah BB ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh, penurunan lemak subkutan/massa otot.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri: □ Kaji distensi abdomen, sering bertahak, berhati-hati, menolak bergerak. □ Perkirakan/hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang napsu makan sampai minimal. □ Timbang sesuai indikasi. □ Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distres, dan jadwal makan yang disukai. □ Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. □ Berikan kebersihan oral sebekum makan. □ Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran. □ Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.	Tanda non-verbal ketidaknyamanan, berhubungan dengan gagguan pencernaan, nyeri gas. Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan. Mengawasi keefektifan rencana diet. Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. Untuk meningkatkan napsu makan, dan menurunkan mual. Mulut yang bersih meningkatkan napsu makan. Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Catatan: mungkin dikontraindikasikan bila menyebabkan pembentukan gas/ketidaknyamanan gaster. Membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen. Mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi (contoh pneumonia, tromboflebitis).
Kolaborasi: □ Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. □ Mulai diet cair rendah lemak setelah selang NG dilepas. □ Tambahkan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas (contoh: bawang, kol, jagung) dan makanan/minuman tinggi lemak (contoh mentega, makanan gorengan, kacang). □ Berikan garam empedu, contoh Biliron; Zanchol; asam dehidrokolik (Decholin), sesuai indikasi. □ Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/protein serum, kadar transverin. □ Berikan dukungan nutrisi total sesuai kebutuhan.	Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna dalam mencegah kekambuhan. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu. Meningkatkan pencernaan dan absorbsi lemak, vitamin larut dalam lemak, kolesterol. Memberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/keefektifan terapi. Makanan pilihan diperlukan tergantung pada derajat ketidakmampuan/kerusakan kandung empedu dan kebutuhan istirahat gaster yang lama.

Kriteria evaluasi:

□ klien akan menunjukkan kemampuan mencapai BB atau mempertahankan BB individu yang tepat.

b. Kerusakan integritas kulit b.d pruritus (Black, 1997).

Kemungkinan dibuktikan oleh:

□ pruritus pada kulit.

□ gatal-gatal.

□ kulit kering.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri: □ Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang lembut dan longgar (katun). □ Ganti linen dengan linen yang lembut secara teratur. □ Jaga temperatur ruangan agar tetap sejuk. □ Mandikan klien dengan air hangat-hangat kuku, hindari sabun alkalin, gunakan lotion dengan sering.	Pakaian yang kasar merangsang gatal. Linen yang kasar merangsang gatal. Ruangan yang panas merangsang pengeluaran keringat dan gatal. Mengurangi gatal, dan menjaga kelembutan kulit.
Kolaborasi: □ Berikan cholestyramin. □ Berikan antihistamin. □ Berikan phenobarbital.	Membuat pelepasan garam empedu di usus halus, sehingga dapat dieksresikan. Mengurangi/menghilangkan gatal. Meningkatkan aliran empedu.

Kriteria evaluasi:

□ klien dapat mengontrol gatal.

□ penurunan kulit kering.

□ penurunan jumlah luka garukan pada kulit.

c. Gangguan citra tubuh b.d kulit dan sklera yang kekuning-kuningan (Black, 1997).

Kemungkinan dibuktikan oleh:

□ klien memisahkan dirinya dari pasien lain.

□ ekspresi wajah murung.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri: □ Yakinkan klien bahwa keadaan ini hanyalah sementara. □ Anjurkan/ bantu personal hygiene klien. □ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang perubahan pada tubuhnya.	Menurunkan cemas, memberikan harapan pada klien untuk cepat sembuh. Rasa segar dan bersih meningkatkan rasa percaya diri klien. Ekspresi emosi membantu klien menerima keadaannya.

Kriteria evaluasi:

□ klien akan menerima perubahan pada dirinya.

d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan b.d jaundice (Black, 1997).

Kemungkinan dibuktikan oleh:

□ pertanyaan mengapa terjadi ikterus pada tubuhnya, berapa lama, dan bagaimana menghadapinya.

TINDAKAN/INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri: □ Dorong klien untuk bertanya tentang keadaan dirinya, pengobatan, dan kemajuan yang dialami. □ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang perubahan pada tubuhnya. □ Anjurkan klien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh susu segar, es krim, mentega, makanan goring, kacang polong, bawang, minuman karbonat). □ Anjurkan istirahat pada posisi semi-Fowler setelah makan.

Menurunkan cemas, memberikan informasi yang tepat pada klien. Ekspresi emosi membantu klien menerima keadaannya. Mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu. Meningkatkan aliran empedu dan relaksasi umum selama proses pencernaan awal.

Kriteria evaluasi:

□ klien akan mengerti penyebab jaundice, dibuktikan dengan kemampuan klien menjelaskan tentang penyakitnya.

□ klien akan melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

REFERENSI

Anonim. (2008). Ikterus Obstruktif. Diambil pada 22 Juli 2008 dari http://klinikmedis.com/ikterus-obstruktif.pdf

Black, J.M., dan Jacobs, E.M. (1997). Medical-Surgical Nursing Clinical Management for Continuity of Care. (5th Ed). Philadelphia: W.B. Saunders.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Geissler, A. C. (2000). Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patient care. Edisi 3. (I. M. Kariasa & N. M. Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia: F. A. Davis Company. (Sumber asli diterbitkan tahun 1993).

Sherly, dkk. (2008). Peran Biopsi Hepar Dalam Menegakkan Diagnosis Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik. Diambil pada 25 Oktober 2008 dari http://fkunud.com/penyakitdalam.pdf

Tarigan, Mula (2003). Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planning pada Klien dengan Hiperbilirubinemia. Diambil pada 25 Oktober 2008 dari http://library.usu.ac.id/download/fk/hiperbilirubinemia.pdf